实证医学与降落伞

创刊于1840年的《英国医学期刊》(British Medical Journal,简称BMJ),是顶尖的医学报。但是在2003年,它却刊出了一篇「搞怪文」,标题是〈以降落伞预防重力导致的死亡与重大创伤:随机控制试验的系统回顾〉。文章使用了许多医学统计学的专有名词,煞有其事地表示,人在高空跳出飞机时,大家公认降落伞可以有效预防重力加速度造成的重击伤害,但这只是基于经验观察而产生的信念,并没有「实证医学」(evidence-based medicine)的基础。

这篇文章指出,根据实证医学,一般的观察常因成见与其他因素的影响而扭曲。没有经过随机控制试验(randomized controlled trial)证实的观察资料,证据力并不高。着名的例子之一是,许多临床经验观察认为,缓解妇女停经症状的荷尔蒙替代疗法可以降低缺血性心脏病(ischemic heart disease)的风险,但在这种疗法使用多年后,随机控制试验却证实,这疗法其实反而会提升缺血性心脏病的风险。

什么是随机控制试验?简单说,那是研究药物、疗法与预防措施的有效性的试验方法。例如新药物的临床试验(clinical trials),必须把足够数量的样本、罹患适用这新药物的疾病的受试者分为实验组与对照组,实验组给予新药物,对照组则给予没有治疗效果的安慰剂(placebo),最后比较两组的治疗效果。

此外,研究过程中必须採取双盲(double-blind),受试者不知道自己吃的是药物还是安慰剂,负责治疗与评估的医疗人员也不知道,双方都是「盲目的」,而这样的分配是随机的,只有某些不参与治疗评估的人员拥有分配的资讯。直到治疗与评估告一阶段,才以统计方法分析评估并比对两组的治疗效果,以确定新药物的疗效。

但这和降落伞有什么关係?这不是常识吗?再说只要目睹过降落伞没有打开的意外,都知道这会对跳伞者造成可怕的伤害。然而,根据实证医学的标準,有专长与经验的临床医师之观察,其证据力等级相对较低(虽然不是毫无科学价值);跳伞老手或空降部队军医的证词,大概也不过如此。相对而言,随机控制试验的证据力等级最高。

那篇文章的作者指出,没有严谨的科学证据显示,一定要用降落伞来预防高空落下造成的伤害与死亡。过去也曾经发生人从高空落下,却没有受伤的案例。此外,还有其他怀疑的理由。例如,不用降落伞而从飞机上跳下的人,罹患精神疾病的比率很可能远高于降落伞的使用者,这项健康变数可能影响两者是否会受伤或死亡。

降落伞的使用也可能是「医疗化」(medicalization)的结果。社会学者认为,现代医学常常把原本无关健康的现象,转变成需要医疗介入的问题,以扩大他们专业的影响与利益。例如,大家原本认为好动或害羞是人的性格表现,近年却有些精神科医师把它看成是疾病而加以诊断,进而使用药物治疗,结果自己与药厂都因此获利。因此作者认为,降落伞有可能是对「自由落体的医疗化」。最后,降落伞的製造商常常是军火工业,整件事情可能是「军事产业複合体」(military-industrial complex)的阴谋。

要排除这些怀疑,要为这个问题找到严谨的科学答案,根据实证医学,只有透过随机控制试验才能办到。然而两位作者遍搜各主要医学资料库,却找不到任何相关的研究文献。

虽然没人做过这样的研究,但是我们可以想像,研究计画必须找到一群受试者,其中一组发给正常的降落伞,一组发给张不开的「安慰伞」;不论发伞的人或拿伞的人都不知道会拿到何种降落伞。跳伞之后再用统计学方法分析比较两组伤亡,才能确知降落伞的预防效果。这篇文章的结论指出,由于人所带来的恐惧,这种研究要招募受试者恐怕有很大的困难;因此呼吁实证医学的倡议者应该发挥科学精神,志愿担任受试者。

上述论文当然不是真的要讨论降落伞的预防医学研究,而是在讽刺实证医学对随机控制试验的过度推崇与强调。实证医学崛起于1990年代,强调医疗决策必须有设计良好的研究所提供的科学证据为基础。为何如此重视随机控制试验?随机控制试验首先是要处理安慰剂效应(placebo - effects):医学界早已知道,如果给病人没有疗效的安慰剂,但告诉对方这是有效药物,结果有相当比率病人的病情却可能有所改善。

令人费解的是,安慰剂效应不只反映在病人的主观感受,也会呈现在实际的检验结果上。换言之,这种现象并不仅限于心理疾病或身心症,也普遍出现在病理机转相当明确的身体疾病。甚至曾有医师做过安慰剂外科的实验,为膝关节炎患者开刀,但其实什么治疗也没做,只是切开再缝合,结果患者病情却出现好转。因此,实验组和对照组的比较,就是要确定治疗效果是来自安慰剂效应,还是药物真正的疗效。

英国科学社会学者聘区(Trevor Pinch)与柯林斯(Harry‭ ‬Collins)曾探讨随机控制试验的相关议题,指出除了安慰剂效应之外,还有其他会造成偏差的因素。例如,很多疾病的治疗,其结果的评估需要倚赖病人的报告,忧郁症的治疗是最明显的例子。但是心理学研究指出,接受试验的病人报告时常会表示病情有好转。这不见得是安慰剂效应,因为病人生理指标可能并未改变,只是心理主观认为自己状况变好。

另一方面,负责治疗与评估的医师,他们的观察往往也会因为自身的预设与期待而产生偏差。此外,研究者的期望可能也会影响受试者的表现。教育心理学的研究指出,老师若期许生表现优秀,生往往会受影响而表现较佳。类似现象难保不会出现在临床试验中,因此临床试验必须随机双盲,以排除安慰剂效应与其他种种可能的偏差。

上述种种现象,最重要、最吸引人但也颇为神祕难解的,应该是安慰剂效应。为什么会有这样的现象?医学目前的说法大抵是「心理对身体的影响」、「身心之间的互动」;至于心理如何影响身体对疾病的反应与疗癒,以及这种身心互动的详细机制与因果关係,却提不出确切的解释。

聘区和柯林斯认为,可以有两种角度来看待这种情况:我们可以认为现代医学真了不起,碰上安慰剂效应这种难解的现象,还想得出随机控制试验这种巧妙的方法来解决;我们也可以认为现代医学实在糟糕,连安慰剂效应这么常见而重要的现象都缺乏具体了解,医学离成为严谨的科学还有一段遥远的距离。如果医学安慰剂效应的了解,就如同理解降落伞为什么能防止高空跳下所造成的伤害一般,那就不需要靠随机控制试验这种相较下有若乱枪打鸟的研究方法了。

从这两种评价角度的紧张与冲突,就可以理解为什么会有上述批评实证医学的降落伞讽刺文。这样的课题也可以刺激我们反省现代医学的成就与限制,以及思考医学不确定性的相关议题。

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